VELİ İZİN BELGESİÖĞRENCİNİNAdı SoyadıBaba adıSınıfıAna adıNoCinsiyetiK ( ) E ( )Kan Grubu :Doğum Yeri - TarihiEv Telef.Cep Telefonları Baba AnneDiğerEv AdresiOkulun AdresiOkulun Telefonu ………………………………………OKULU MÜDÜRLÜĞÜNE ANTALYA Velisi bulunduğum / bulunduğumuz yukarıda açık kimliği yazılı okulunuz öğrencisinin, …/…./201.. -- ... /…./201.. günleri arasında, ……………………………………..............…………………………………………etkinliğine katılmasına izin veriyorum. Öğrencinin; “etkinlik boyunca ( yolda geçen süreler de içerisinde olmak üzere) devam-devamsızlık, maddi manevi sorunlar ile sağlık yönünden (tıbbi müdahale) gerektiren bir durumla karşı karşıya kalındığında” her türlü sorumluluğu üstlenir, gereğini bilgilerinize arz ederim.…../…../201.. Ana( Adı Soyadı - İmza) Baba (Adı Soyadı_- İmza)Ana- Baba ikisi de yaşamıyorsa Yasal Velisinin Adı SoyadıYakınlığı İmzasıAÇIKLAMALAR: 1- Bu izin belgesi, yukarıda belirtilen etkinliğe katılacak olan öğrencinin ana ya da babasınca (anası, babası yaşamıyorsa yasal velisince) 2 (iki) örnek doldurulup imzalanacaktır. Bir örneği okulunda saklanacak; bir örneği onay ile birlikte etkinlik süresince kafile başkanında bulunacaktır. 2- Cep telefonları bölümünde yer alan “Diğer” bölümüne ulaşılabilecek en yakın kişilerin adları, telefonları kesinlikle yazılacaktır. 3- İzin Belgesi olmayan öğrenci ilgili etkinliğe alınmayacaktır. 4- Gerçek dışı beyan ve imzanın sorumluluğu, belgeyi dolduranlara, imzalayana aittir. Onaylanır.…./…./201.. (Okul-Kurum Müdürü Adı Soyadı İmza Mühür) ………………………………