KİŞİSEL KORUYUCU MALZEME ZİMMET TUTANAĞISayı : …..İŞÇİNİNAdı Soyadı :İşyeri no :T.C Kimlik no :Görevi :İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Tüzüğü uyarınca işyerinde kullanılması gereken ve aşağıda karşısında imzam bulunan kişisel koruyucu malzemeleri sağlam ve eksiksiz durumda teslim aldım.*Bu koruyucu malzemenin nerede ve ne zaman kullanacağımı,*Kullanmadığım takdirde karşılaşabileceğim tehlikeleri,*İşimle ilgili verilen bu malzemelerin bakımını yapılarak muhafaza edeceğimi,*Kusurum nedeniyle malzemenin hasar görmesi durumunda derhal yenisini almak üzere yetkililere başvuracağımı ve kaybolması halinde rayiç bedelini ödeyeceğimi,*Eskidikçe yenisi ile değiştirilmesini talep edeceğimi,*Kullanmadığım takdirde ihtar edileceği,ikinci ihtarda 4857/25-II-ı bendi gereği iş sözleşmemin sona erdirileceği,*İş sözleşmemin son bulması halinde bu malzemeleri teslim edeceğimi,kabul ve taahhüt ederim …../…../……KORUYUCU MALZEMENİNKodu Cinsi Adedi Miadı Teslim tarihiTESLİM EDEN GÖREVLİ TESLİM ALAN İŞÇİAdı Soyadı Adı Soyadı