Hastaya ait hasta dosyası hasta kabul biriminde açılır. Hasta dosyaları doldurulurken aşağıdaki hususlara dikkat etmek gerekmektedir;

1. Hastanın adı, soyadı, vatandaşlık numarası, anne-baba adı, doğum tarihi ve doğum yeri doğru şekilde yazılmalıdır.
2. Hastanın, daha önceden hastanede açılmış bir dosyasının olmadığı, hasta dosyaları arşivinden öğrenilmelidir.
3. Bütün formaların ilgili yerleri eksiksiz şekilde doldurulmalıdır (ad-soyad, doğum yeri, muayene edildiği bölüm, tarih, doktor adı vb.)
4. İki hasta için aynı numaralı kart ve dosya açılmamalıdır.

Hasta Dosyasında Bulunması Gereken Belgeler ve Kodları

Yataklı tedavi kurumları tıbbi kayıt ve arşiv hizmetleri yönergesine göre hasta dosyasının içerisinde aşağıda yer alan belgeler bulunmalıdır:

1. Hasta kabul kâğıdı (Form 60),
2. Tıbbi müşahade ve muayene kâğıdı (Form 62),
3. Derece kâğıdı (Form 61),
4. Hasta tabelası (Form 51),
5. Röntgen istek kâğıdı ve raporları (Form 64),
6. Laboratuvar istek kâğıdı ve tetkik raporları (Form 65),
7. Ameliyat kâğıdı (Form 63),
8. Hastanın muayene istek formu,
9. Çıkış özeti (Form 67).

Hasta kabul kâğıdı (Form 60): Hasta kabul kâğıdı, hastaneye yatışını karar verilen her hasta için doldurulur. Form 60 iki bölümden oluşmaktadır. Formun ilk kısmında hastanın kimlik bilgileri, başvuru tarihi, başvurduğu polikliniğin adı, hastanın öyküsü, fiziki bulgular, tanısı, yatırılacağı bölüm yer almaktadır. Formun ikinci kısmında hastadan alınmış olan emanet eşya var ise emanet alınan eşyaların listesi yanı sıra emanet eşyaların teslim alındığına dair bölüm yer almaktadır.

Tıbbi Müşaade ve muayene kâğıdı (Form 62): Form 62 hekim tarafından doldurulmaktadır ve hastaya ait kimlik bilgileri, hastanın hastaneye başvuru sayısı, yakınmaları, soy geçmişi, özgeçimişi ve solunum, sindirim, dolaşım, ürogenital, sinir sistemleri ile ilgili sorgulamalar ve hastanın öyküsü gibi ayrıntılı bilgileri içermektedir.

Derece Kâğıdı (Form 61): Form 61’de hastanın kimlik bilgileri yanı sıra hastaya ait solunum, nabız, ateş, kan basıncı ölçümleri ile aldığı sıvı miktarı, idrar, dışkı, kusma ile ilgili bilgilerde yer almaktadır. Bu form hemşireler tarafından doldurulmaktadır. 

Hasta Tabelası (Form51): Form 51’de hastanın kimlik bilgileri, tanısı, yapılan cerrahi müdahale, hastalık kodu, alerji durumu var ise buna ilişkin bilgiler, hastaya verilen ilaçlar, ilaç dozları, hastaya uygulanan diyet türü (her gün için) kayıt altına alınmaktadır. 

Röntgen istek kâğıdı ve raporları (Form 64)/ Laboratuvar istek kâğıdı ve tetkik raporları (Form 65): Hastadan görüntüleme veya laboratuvar tetkiki istenildiğinde ilgili hekim tarafından röntgen ve laboratuvar istek kâğıdı doldurulmaktadır. Ancak son dönemlerde hastanelerde tam otomasyon sistemleri olduğu için genellikle röntgen ve laboratuvar istemleri bilgisayar üzerinden gerçekleştirilmekte ve bu formların kullanılmasına gerek kalmamaktadır. Bunun yanı sıra dijital görüntüleme sistemi olan PACS sayesinde röntgen, MR, tomografi gibi görüntüleme işlemlerinin sonuçları ve raporları yine bilgisayar ekranından ilgili hekim tarafından takip edilebilmektedir. Laboratuvar tetkiklerini sonuçlarına da online olarak hem hekim tarafından hem de hasta tarafından erişilmesine imkân tanınmıştır.

Ameliyat Kâğıdı (Form 63): Ameliyat kararı verilen hastalar için Form 63 doldurulmaktadır. Ameliyat kâğıdında hastanın kimlik bilgileri, ameliyat öncesi tanısı, ameliyat sonrası tanısı, gerçekleştirilen ameliyat, ameliyatta hastaya uygulanılan anestezi türü yer almaktadır. Form 63’de ameliyatı gerçekleştiren hekimin, ameliyatta bulunan hemşirenin ve anestezi hekiminin imzası bulunmaktadır.

Hastanın muayene istek formu: Çalışan bireylerin sağlık kuruluşlarına başvurusu esnasında kullanılan formlardır. Son düzenlemeler ile birlikte sağlık kuruluşlarına başvurularda vizite kâğıdı, hastanın muayene isteği belgesi, sağlık karnesi, sevk kâğıdı gibi belgeler kaldırılmış olup hastalar T.C. kimlik numaraları ile başvuruda bulunabilmektedirler.

Çıkış Özeti (Epikriz) (Form 67): Çıkış özeti hastanede kaldığı süre boyunca hastaya yapılan tüm işlemlerin yer aldığı formdur. Hasta taburcu edilmeden önce hekim tarafından çıkış özeti yazılmalıdır. Çıkış özeti çift nüsha düzenlenerek biri hastaya verilmeli diğeri hasta dosyasında saklanmalıdır.