Cevap : İŞ KAZASI TUTANAĞI
İSG Form- 1
KAZA GEÇİREN ÇALIŞANIN BEYAN TARİHİ: …./…./……
TC.KİMLİK NO :
ADI-SOYADI :
KURUM SİCİL NO :
SİGORTA SİCİL NO :
BABA ADI :
DOĞUM YERİ :
DOĞUM TARİHİ :
GÖREV YAPTIĞI BİRİM :
GÖREVİ / UNVANI :
İŞE BAŞLAMA TARİHİ :
KAZA TARİH VE SAATİ :
KAZA ADRESİ :
KAZA GÜNÜ İŞBAŞI SAATİ :
KAZA SONUCU TIBBI MÜDAHALE : Yapıldı ( ) / Yapılmadı ( )
TIBBİ MÜDAHALEYİ YAPAN :
EV ADRESİ :
TELEFONU :
UZUV KAYBI : Vardır ( ) / Yoktur ( )
KAZANIN NASIL OLDUĞU :(Kazanın nerede, ne zaman ve nasıl meydana geldiği işverence açıklanacaktır.)
KAZALININ İFADESİ VE İMZASI:
İŞ KAZASI TUTANAĞI
İSG Form- 1
OLAYA ŞAHİT OLAN TANIKLARIN İFADELERİ: (Adı soyadı, imzası bulunacak.)
KAZAYA AİT FOTOĞRAF ve KROKİ : (Fotoğraf tutanağa eklenecektir.)
İŞ GÜVENLİĞİ UZMANI / İŞ YERİ HEKİMİ GÖRÜŞÜ :
İşveren/Vekili :
TC.Kimlik No :
Adı-Soyadı :
Görevi :
Adresi :
Telefonu :
İmza :
Tanık1(Varsa) : Tanık2(Varsa) :
TC.Kimlik No : TC.Kimlik No :
Adı-Soyadı : Adı-Soyadı :
Görevi : Görevi :
Adresi : Adresi :
Telefonu : Telefonu :

---

---

Diğer Cevaplara Gözat