Sunum İçeriği

Sunum İçeriği

  OLAY  TUTANAĞIİŞYERİNİN  Unvanı:  Faaliyet Konusu:İŞÇİNİN  Adı Soyadı:  İşyeri no:  T.C Kimlik no:  Bölümü:    Görevi:OLAYIN KONUSU:          ...../..../..... tarihinde ..... - ...... saatleri arasında iş bu tutanaktaki olaya konu olan ...............................sigorta sicil numaralı işçi ……………………………………………… nın fabrikanın .............................................. yerinde/bölümünde……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. olayını yapmıştır. Adı geçen işçinin işyeri ile imzaladığı iş sözleşmesinin ....... maddesine aykırı davranarak işyeri disiplinini ihlal etmiştir.   İş bu olay tespit tutanağı aşağıdaki imzası bulunan kişiler ve adı geçen işçi tarafından bir baskıya maruz kalmadan tanıklar huzurunda imzalanmıştır. ....../..../....VARDİYA AMİRİ           TANIKLAR                    İŞÇİAdı Soyadı                               Adı Soyadı              Adı Soyadı                   Adı Soyadı (İmzadan imtina etti) TESLİM VE TESELLÜM TUTANAĞIİŞYERİNİNUNVANI                      :........................................................................ADRESİ                       :.........................................................................                                      ..........................................................................FAALİYET KONUSU :........................................................................TESLİM OLUNAN MALZEMEKODU                           :..................................TANIMI                        :..................................................DİĞER BİLGİLER       :........................................................................                                       ..........................................................................TESLİM TARİHİ         :....../......./..........           Mülkiyeti................................................................................ ye ait olan ................................................... malzeme ................................................‘e ……………..................ile birlikte çalışır durumda eksiksiz olarak teslim edilmiştir.Garanti kapsamına girmeyen ve kullanıcı hatasından kaynaklanan arızaların tamirinden kendisinden sorumlu olduğu imza sahibine hatırlatılmıştır.TESLİM EDENADI SOYADI        :...................................................................T.C KİMLİK NO   :..................................................................GÖREVİ                :...................................................................İMZASI                  :..................................       Mülkiyeti..............................................................................ye ait olan Yukarıda belirtilen malzemeyi çalışır durumda eksiksiz olarak teslim aldım.Demirbaş olarak aldığım bu malzemeyi emeklilik,istifa veya görevden ayrılma gibi durumlarda eksiksiz ve çalışır durumda görevlilere teslim edeceğim.   TESLİM ALANADI SOYADI     :......................................................................T.C KİMLİK NO:......................................................................GÖREVİ             :......................................................................İMZASI              :........................................... KİŞİSEL KORUYUCU MALZEME ZİMMET TUTANAĞISayı: .....İŞÇİNİNAdı Soyadı:İşyeri no:T.C Kimlik no:Görevi:    İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Tüzüğü uyarınca işyerinde kullanılması gereken ve aşağıda karşısında imzam bulunan kişisel koruyucu malzemeleri sağlam ve eksiksiz durumda teslim aldım.  *Bu koruyucu malzemenin nerede ve ne zaman kullanacağımı,  *Kullanmadığım takdirde karşılaşabileceğim tehlikeleri,  *İşimle ilgili verilen bu malzemelerin bakımını yapılarak muhafaza edeceğimi,  *Kusurum nedeniyle malzemenin hasar görmesi durumunda derhal yenisini almak üzere yetkililere başvuracağımı ve kaybolması halinde rayiç bedelini ödeyeceğimi,  *Eskidikçe yenisi ile değiştirilmesini talep edeceğimi,  *Kullanmadığım takdirde ihtar edileceği,ikinci ihtarda 4857/25-II-ı bendi gereği iş sözleşmemin sona erdirileceği,  *İş sözleşmemin son bulması halinde bu malzemeleri teslim edeceğimi,kabul ve taahhüt ederim ...../...../......KORUYUCU MALZEMENİNKodu             Cinsi                    Adedi              Miadı                   Teslim tarihi       TESLİM EDEN GÖREVLİ                                             TESLİM ALAN İŞÇİAdı Soyadı                                                                         Adı Soyadı İZİN KARŞILIĞI TELAFİ ÇALIŞMASI MUTABAKAT  TUTANAĞI Sayı: .......                                                                       TARİH: ...../...../.....         4857 Sayılı İş Kanununun 64.maddesi uyarınca :     *Doğal afetler nedeniyle bir haftadan fazla süren süreler için işin durması,     *İşverenin yönetim anlayışına dayanarak ulusal bayram ve genel tatil günlerinden önce veya sonra işyerini tatil etmesi,     *İşyerinde normal çalışma sürelerinin önemli ölçüde altında çalışılması,     *İşçinin talebi üzerine kendisine izin verilmesi,     *Resmi makamlarca işyerinin tatil edilmesi,vb. gibi hallede işverenin  telafi çalışması yaptırma hakkına sahip olarak bu çalışmalar fazla çalışma veya fazla sürelerde çalışma sayılmayacağı taraflarca bilinmekte ve haftalık çalışma süresine ilaveten üç saatten fazla olmamak kaydıyla ve hafta tatil günleri yapılmamak kaydıyla işçi,telafi çalışması yapmayı kabul ve taahhüt eder. İşçinin Adı soyadı:İmzası:İşyeri no           Adı Soyadı           Telafi Çalışması toplamı      Yapılacak Aylar       İmza-----------      ---------------------    -------------------------------    ---------------------   -------------  İŞYERİNİ TERK TUTANAĞISayı : ....İŞÇİNİN  Adı Soyadı:  İşyeri no:  T.C Kimlik no:  Görevi:  Adresi:    Yukarıda işyeri pozisyonu ve açık bilgileri bulunan .....................................................’nın ……/…../ …….günü saat........da işi bıraktığını ifade ederek, neden belirtmeksizin işi terk ettiği tespit edilmiştir. Adı geçen işçiye kendi isteği ile işi bırakması nedeniyle tazminat ödemesi yapılmayacağı, kanunen de böyle bir ödeme imkanının bulunmadığını ve bu durum karşısında işverenin maddi / manevi ve ihbar tazminatı talep etme hakkının bulunduğu kendisine söylenmiştir.   İş bu tutanak yukarıda bahse konu durumu belgelemek amacıyla olaya tanık olanların görgü ve bilgisi doğrultusunda okunarak tanıklarca imzalanmıştır. ...../....../.......TANIKLARIN  Adı Soyadı                                                    Adı Soyadı  T.C Kimlik no                                               T.C Kimlik no  İmzası                                                            İmzasıDeğerli personel departmanı:   işçilerden ………………………………..’ın ..../..../.... tarihinde sebepsiz olarak ‘’işi bırakıyorum’’ diyerek işyerini terk etmesi, istifa ederek ayrılmış sayılacağından 4857 Sayılı İş Kanununun 17. maddesine göre kendisinden ihbar tazminatı talebimiz saklı kalmak kaydıylaKayıtlardan düşülmesi işlemini gerçekleştirilmesi ricasıyla..İŞVEREN veya vekili İŞYERİNDE HAKSIZ EYLEM TUTANAĞI             İşyerimizde gündüz vardiyasında çalışan işçiler aralarında anlaşarak bugün saat ........dan itibaren işlerini bırakmışlar ve işyerini terketmeyerek giriş ve çıkışa mani olmak suretiyle işyerini işgal etmişlerdir.          Olayın nedenini tespit etmek için bilgisine başvurduğumuz görgü tanıkları işçi................................... ile vardiya amiri............................................. nin beyanlarından olayı başlatan(ların) çalışanlarımız(dan) …... ................................................. ve .................................................. oldukları ve işçilerin bir bölümünün bir takım haksız ve yersiz isteklerini işverene kabul ettirebilmek için işlerini bıraktıkları anlaşılmıştır.         Şu an ..................................... bölümü ve.................................bölümünde bütün makineler durdurulmuş durumdadır.İşlerini terk ederek bahçede toplanmak suretiyle kanunsuz eyleme iştirak eden bütün işçilerin adları,kısım amirleri tarafından tespit edilerek tutanağa eklenmiştir.        Olayın görgü ve bilgi şahitleri olarak olay yerinde tanzim edilen iş bu tutanak hep birlikte okunarak saat.....da imzalanmıştır...../...../......İŞLETME MÜDÜRÜ       VARDİYA AMİRİ       TANIK         TANIKEK:İsim listesi İŞYERİ DİSİPLİNİNİ İHLAL TUTANAĞISayı: ......İŞÇİNİN  Adı Soyadı:  İşyeri no:  T.C Kimlik no:  Bölümü:      ....../....../...... günü ,saat...........de yapılan kontrollerde.................................işini yapan ………………….........................................’nın işyerini paydos zamanından ….. saat …… dakika önce terk etmiş / işe ….. saat …….. dakika geç gelmiş olduğu tespit olunmuştur. Bu durum, diğer çalışanlara ek yük getirmiş ve işçinin işyeri kültürünü benimsemeyerek  uyumsuz hareketlerin devamına neden olacağı ve bu uyumsuzluğun diğer çalışanlara kötü örnek teşkil edeceği sonucuna varılmıştır.     İş bu tutanak şahitler ve diğer çalışanlar huzurunda okunarak imzalanmıştır.TANIKLAR   Adı Soyadı                                                   Adı Soyadı   İşyeri no                                                       İşyeri no   T.C Kimlik no                                             T.C Kimlik no   Bölümü                                                        Bölümü   İmzası                                                          İmzasıİŞYERİNİN   Unvanı:   Faaliyet konusu:   Adresi:BÖLÜM SORUMLUSUNUN   Adı Soyadı:   Görevi:   İmzası:  İŞİ AKSATMA TUTANAĞIİŞÇİNİN  Adı Soyadı:  İşyeri no:  T.C Kimlik no:  Görevi:      ..../...../.....günü saat..........da yapılan kontrollerde ................................................bölümündeçalışan   ......................................................’nın işini zamanında yapmamış olduğu, işini yavaşlattığı, işlerin kötü ,eksik ve yetersiz olarak yapılmasına sebep olduğu ve bu davranışın işyerine zarar verdiği tanıkların şahadeti ile de tespit edilmiştir.    İş bu tutanak mahallinde tanzim olundu ve okunarak imza altına alındı. …../ ….. / …….TANIKLARAdı Soyadı                                                   Adı Soyadıİşyeri no                                                       İşyeri noT.C Kimlik no                                              T.C Kimlik noGörevi                                                          GöreviİMZA                                                           İMZA İŞYERİNİNUnvanıFaaliyet konusuAdresi  BÖLÜM SORUMLUSUNUNAdı SoyadıGörevi  İMZA İŞE GELMEME TUTANAĞISayı: ...........İŞÇİNİN  İşyeri özlük no         :  Adı Soyadı              :   T.C Kimlik no          :  Çalıştığı bölüm       :  İşe gelmediği tarih   :  İşbaşı saati               :      ………………………………………… unvanlı ……………………………………………….. adresinde kurulu..............................Bölge Çalışma Müdürlüğü sicil numarasında işlem gören işyeri çalışanı ..........................................sigorta sicil numaralı ………………………. yukarıda belirtilen tarihteki mesaisine gelmemiştir.     İş bu tutanak şahitler huzurunda anılan işçinin,yapılmakta olan işbaşında çalışma yerinde olmadığının tespiti üzerine …../..../….. .tarihi saat .....de düzenlenmiştir. YETKİLİ                             TANIK                                   TANIK İŞE  BAŞLATMA  TUTANAĞI  ..............................................................unvanlı işyerinde ................... işinde çalışmaya başlayacak olan .....................................................nın yaptığı iş ile ilgili standartlar,çalışma şekilleri,alınması gerekli tedbirler,iş güvenliği ve işçi sağlığı ile ilgili uyarılar araştırma ve tecrübeye dayanılarak yeterli olarak verilmiştir.     Yukarıda adı geçen işçi bu hususlarda yeterli bilgi ve beceriye sahip olduğu,işine azami dikkati ve önemi vereceği tespit edildikten sonra ...../...../...... tarihinde işe başlatılmıştır.    İş bu tutanak görev yerinde okunarak taraflarca imza edilmiştir. …. / /Vardiya Amiri                                                    İşçiİŞ SÖZLEŞMESİ / PERSONEL YÖNETMELİĞİ                                 BİLDİRİM TUTANAĞISayı:.......... Düzenlenme tarihi: ....../....../......      İş sözleşmesi / personel yönetmeliğindeki iş şartlarını itirazsız kabul ediyorum.4857 Sayılı İş Kanununun 8 ve 22.ci maddeleri uyarınca iş şartlarını belirtir iş sözleşmesinin / personel yönetmeliğinin bir nüshasını yetkililerden aldım.İŞÇİNİN  Adı Soyadı:  Adresi:  Ev tel :   Cep tel:  İmza İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ EĞİTİMİ TUTANAĞISayı: .......EĞİTİMİN KAPSAMI   -Genel iş sağlığı ve güvenliği    -İş kazaları ve meslek hastalıklarının sebepleri    -İşyerindeki riskler    -İş ekipmanlarının güvenli kullanımı    -Kişisel koruyucu alet ve edevat kullanımı    -Uyarı işaretleri    -Yangın olayı ve yangından korunma    -Temizlik,tertip ve düzen    -İlk yardım ve kurtarma    -İşyerinde güvenli ortam ve sistemleri kurma    -Sivil savunma ile ilgili bilgiler    -Yasal mevzuat ile ilgili bilgiler    -Çalışanların hak ve sorumlulukları       .........................................................................unvanlı işyerinde................................işinde çalışan.....................................................................’a yapacağı işlerde karşılaşabileceği mesleki riskler, iş kazaları ve meslek hastalıkları alınması gerekli tedbirler,yasal hak ve sorumlulukları konusunda işyerimizde düzenlenen iş sağlığı ve güvenliği eğitimi programında çalışma şekilleri ve kendisinden istenenler, teorik ve pratik bilgiler verilmiş ve aşağıda kimliği belirtilen işçinin iş sağlığı ve güvenliği konularında yeterli bilgi ve beceriye sahip olduğu ölçme ve değerlendirmeler sonucu anlaşılmış,ve bu eğitimin sonucunda işe başlatılmıştır.İŞÇİNİN         İŞYERİ HEKİMİNİN            İŞYERİ UZMANININ    İŞVERENİNAdı Soyadı         Adı Soyadı                                  Adı Soyadı                             Unvan  İŞ GÜVENLİĞİ TALİMATI TUTANAĞIİŞÇİNİN  Adı Soyadı       :  İşyeri özlük no :  T.C Kimlik no :  Çalıştığı bölüm:  Görevi             :   Yukarıda açık kimliği yazılı .........oğlu..........doğumlu ....................................’nun işyerimizde aşağıda belirtilen şartları muhakkak surette riayet ederek çalışacağına dair bu talimat ve tutanak muhteviyatı, tarafların serbest iradeleri çerçevesinde tanzim ve imza edilmiştir.-İşyerinde alınmış iş güvenliği tedbirlerine tamamen uyacağım.-İşyeri tarafından bir örneği asılmış bulunan İş Güvenliği Talimatlarını okudum,bu talimatlara kesinlikle uyacağım.-İşyerinde asılmış bulunan iş güvenliği tedbirleri ile ilgili ikaz levhalarını  gördüm,bu levhalardaki uyarıları dikkate alacağım.-Verilen görevi bana tarif edildiği şekilde yapacağım.Amirlerimin verdiği emirlere tamamen uyacağım.-Kendi işimden başka işe karışmayacağım.-İşimin icap ettirdiği kişisel emniyet malzemesinin bulunduğunu biliyorum.İşimin türüne göre bana teslim edilen koruyucu malzemeyi iş zamanında daima kullanacağım.Bu malzemeyi eskitir veya kırarsam yahut kaybedersem amirime hemen haber vererek yenisini isteyeceğim.Koruyucu malzemeyi almadan işbaşı yapmayacağım.-İşyerinden izinsiz ayrılmayacağım.İşyeri yetkililerinden izin almadan misafir kabul etmeyeceğim.-Toz yoğun yerlerde toz maskesi,baretle çalışılması gerekli yerlerde baret,düşme tehlikesi olan yerlerde emniyet kemerini kullanacağım.-Arızalı takım ve alet kullanmayacağım.-İşyerinde sağlık ve güvenlik için ciddi ve ani bir tehlike olduğunu yahut koruma tedbirlerinde aksaklık olduğu kanaatine varırsam yetkililere derhal haber vereceğim.İş bu tutanak 2 nüsha olarak ..../...../......tarihinde imzalanmıştır.Bölüm sorumlusu amir                               İşçininAdı Soyadı                                                Adı Soyadı             TESLİM TUTANAĞI VE TAAHHÜTNAMEİşyeri Ünvanı          :SSK İşyeri Numarası   :İşyeri Adresi           :İşyeri Tel. No      :TÜRÜ   CİNSİ   ADEDİ   KULLANIM SÜRESİ►Baş Koruyucuları   - Baret  -  1 adet  -  Sürekli►El ve Ayak Korunması   - Eldiven,Lastik Eldiven,Koruyucu Ayakkabı  -  1 Takım, 1 Takım, 1 Takım 6 Aylık, 6 Aylık, 6 Aylık►Koruyucu Giyim   - Önlük , İş Elbisesi   - 1 Takım,1 Takım  -  6 Aylık , 6 Aylık►Koruyucu Aletler  - Emniyet Kemeri ve Halatı, Kauçuk Ayakkabı   - 1 Takım, 1 Takım  -  Sürekli,SürekliTeslim EdenAdı Soyadı      :            Görevi/Ünvanı:          İmza   ………………………………………….. adresinde bulunan …………. Şti. tarafından ,işe başladığım ../../… tarihinde tarafıma yukarıda belirtilen  baret, eldiven, emniyet kemeri ve emniyet halatı, kauçuk ayakkabı, iş elbisesi olmak üzere (  ) adet iş güvenliği malzemesini tam ve çalışır vaziyette teslim aldım. Bu malzemeleri iş esnasında ve mutlaka kullanım kılavuzunda yazılı olduğu ve okuduğum ve tarafıma öğretilen şekliyle kullanacağımı, bu malzemeleri gerektiğinde kullanmadığım takdirde meydana gelecek olaylardan, kazalardan işverenimi sorumlu tutmayacağımı, malzemelerin eskimesi veya arızalanması halinde yenisini almak üzere iade edeceğimi ve arızalı, kullanılmayacak durumdaki iş güvenliği malzemeleri ile çalışmayacağımı beyan ve taahhüt ederim.   / / Teslim Alan Adı Soyadı                :              SSK Sicil Numarası  :                                                                     İmza  İLİŞİK KESME TUTANAĞISayı: ...İŞYERİNİN  Unvanı:  Faaliyet konusu:  Adresi:ÇALIŞANIN  Adı Soyadı:  İşyeri no:  T.C Kimlik no:  Bölümü:  Görevi:  İşe başlama tarihi:  İşten ayrılış tarihi:  Ayrılış sebebi:Zimmetli Malzeme iadeleri1-2-3-4-Bölüm yetkilisi                        Vardiya Amiri                Ambar görevlisiAdı Soyadı                               Adı Soyadı                      Adı Soyadıİmza                                          İmza                                İmza                                         İŞVEREN veya vekili                                         OnayıFESİH BİLDİRİMİNİN TEBELLÜĞ EDİLMEMESİ                                     TUTANAĞISayı:. ....İŞYERİNİN   Unvanı:   Adresi:İŞÇİNİN  Adı Soyadı:  İşyeri no:  T.C Kimlik no:  Bölümü :  Adresi:   Yukarıda belirtilen adreste kurulu .....................................................................unvanlı işyerimiz işçisi...................................................nın iş sözleşmesi ...../...../...... tarihinde 4857 Sayılı İş Kanununun 17.maddesine göre feshedilmiştir.   Bu konuda işverenliğimizce düzenlenen ...../...../..... tarih ve .......sayılı yazılı bildirim işçitarafından imzadan kaçınılmış ve tebellüğ edilmemiştir.Söz konusu bildirim şahitler huzurunda kendisine okunmuştur.Bu hususu tespit için aşağıdaki şahitlerin imzaları ile iş bu tutanak..../..../..... tarihinde tanzim edilmiştir.İŞVEREN veya vekili                             ŞAHİT                          ŞAHİT HAKSIZ AYKIRI DAVRANIŞ TESPİT TUTANAĞISayı: ......İŞÇİNİN  Adı Soyadı:  İşyeri no:  T.C Kimlik no:  Görevi:AYKIRI DAVRANIŞIN   Yeri-Bölümü:   Olay tarihi ve saati:   Olayın öğrenme tarihiÖZÜ:*İş sözleşmesinin yapılması esnasında kendi vasıfları ile ilgili işvereni yanıltmak 4857/25-II-a*İşçinin mazeretsiz ve izinsiz olarak bir ay içinde 3 iş günü işe devamsızlık 4857/25-II-g*Evrakta sahtecilik yapmak   4857/25-II-e*Zimmetine para geçirmek  4857/25-II-e*İşyerinde hırsızlık yapmak  4857/ 25-II-e*İşverenin mesleki sırlarını ifşa etmek 4857/25-II-e*İşveren veya personeli hakkında şeref ve namusuna dokunacak asılsız davranışta bulunmak4857/25-II-b*Topluca verimi düşürmek 2822-25 md.*İşyerinde 7 günden fazla hapisle cezalandırılan ve cezası ertelenmeyen bir suç işlemesi 4857/25-II-f*İşyerinde başka bir işçiye cinsel tacizde bulunmak veya ilişkiye girmek 4857/25-II-c*İzin almadan mazeretsiz olarak bir ayda herhangi bir tatil gününden sonra gelen işgünü işe devamsızlığı iki kez tekrarlamak 4857/25-II-g*İş güvenliği ve işçi sağlığı talimatlarına uymamak 4857/25-II-ı  Yukarıda kimliği belirli personelin aykırı davranışını tespit amacıyla iş bu tutanak şahitler huzurunda ve belgeler ışığında İş Yasasının 25-II ve 109.maddeleri gereğince tanzim ve imza olunmuştur.OLAY           :TANIKLAR  :BELGELER  :ÖNERİLER   :A-İhtar verilsinB-Eğitime alınsın C-İş değişikliği yapılsınD-İş akdi feshedilsin                                                                İŞVEREN veya Vekili  EĞİTİME KATILMA TUTANAĞIİŞÇİNİN  Adı Soyadı:  T.C Kimlik no:  Görevi:*İşyerinde işe alınmadan önce,çalışma yeri ve iş değişikliğinde makine ekipmanların değişmesinde,yeni yönetim teknikleri ve teknolojiler uygulanmasında teorik ve pratik olarak işçi sağlığı ve iş güvenliği konusunda aşağıdaki çizelgede belirtilen eğitimlere katıldığımı,*Eğitim personeli tarafından işbaşında eğitim verildiğini ve bu eğitimlere işyerindeki makine ve tezgahların çalışması,tehlikeleri ile tehlikeli davranışların ve alınması gerekli önlemlerin öğretildiği,*Teslim edilen koruyucuların nerede ve ne zaman kullanılacağı,kullanılmadığı takdirde karşılaşılabilecek tehlikeler ve cezai yaptırımların anlatıldığı,*İşyerinde imza karşılığı verilen yazılı dökümanlar ve yetkililer tarafından yapılan kontrol ve ikazlar doğrultusunda tüm işçi sağlığı e iş güvenliği kurallarına uymayı,kurallara uymamaktan kaynaklanan üçüncü şahıslara ve işletmeye verilecek zarar ve ziyandan sorumlu olacağımı kabul ve taahhüt etmekle işvereni ibra ederim.TARİH:..../...../......EĞİTİMİ SAĞLAYANIN  Ünvanı  Faaliyet Konusu  AdresiVERİLEN EĞİTİMİN                                                      EĞİTİMİ VERENSıra no           tarihi           Konusu                                    Adı Soyadı1-2-3-EĞİTİMİ ALAN Adı SoyadıFAZLA ÇALIŞMA / FAZLA SÜRELERDE ÇALIŞMA                               MUTABAKAT TUTANAĞISayı: .......İŞYERİNİNUnvanı:Adresi:       Yukarıda unvanı ve açık adresi belirtilen işyerinde işveren veya vekilinin talep etmesi halinde imzaladığım iş sözleşmesindeki çalışma şartları çerçevesinde fazla çalışma/fazla sürelerde çalışma yapmayı,ulusal bayram ve genel tatil günlerinde gerekirse hafta tatilinde çalışmayı kabul ve taahhüt ediyorum.      Sağlık koşullarımın fazla çalışma yapmama engel teşkil ettiğini belgelendiremediğim takdirde işyeri bir yıl süresince sorumlu ve kusurlu değildir.İŞÇİNİN  Adı Soyadı  İşyeri no  T.C Kimlik no  İşe giriş tarihi  Mutabakat tarihi  İmzası